2007 YILI MOTORLU TAŞITLAR VERGİSİ TUTARINA ESAS OLAN KASKO SİGORTASI
DEĞERİ BİLDİRİM FORMU
I - MÜKELLEF BİLGİLERİ
VERGİ
KİMLİK NUMARASI
 
ADI-SOYADI, UNVANI  
İKAMETGAH ADRESİ  
II - TAŞIT BİLGİLERİ
TESCİL TARİHİ 
PLAKA NO 
MARKASI 
MODELİ 
CİNSİ 
TİPİ 
SİLİNDİR HACMİ ( CM3) 
MOTOR NO 
ŞASİ NO 
A. KODU 
III – BİLDİRİMİ DÜZENLEYEN YETKİLİ SİGORTA ACENTESİ BİLGİLERİ
Adı-Soyadı, Unvanı 
Vergi Kimlik Numarası 
Birlik Sicil Numarası 
Acente Numarası 
Adresi  
Bildirim Düzenlenme Tarihi 
Yukarıda özellikleri belirtilen taşıtın 2007 yılı Ocak ayı itibariyle Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği tarafından belirlenen kasko sigortasına esas değeri .....................................................YTL dir.*

(Yalnız: ....................................................................................................... YTL dir)**



MükellefBildirimi Düzenleyen
Adı-Soyadı Yetkili Sigorta Acentesi
İmza İmza-Kaşe


*
Rakamla yazılacaktır.
**
Yazı ile yazılacaktır.