EK-1

T.C.

………………………………VALİLİĞİ

……………BELEDİYE BAŞKANLIĞI

Sayı   :                                                                                                                                   .../…/…

Konu : Harç tahsili

……………VERGİ DAİRESİ MÜDÜRLÜĞÜNE

………………………… MALMÜDÜRLÜĞÜNE

…………..tarihli ve ...……. sayılı yapı ruhsatına istinaden inşa edilen ve aşağıda bilgilerine yer verilen bina vesair tesisler için yapı kullanma izni talep edilmekte olup gerekli harcın tahsilini arz/rica ederim.

Taşınmazın bulunduğu :

Mahalle/Sokak/Bina No.     :………………….../…..…………/……….

Ada/Parsel/Pafta                  :…………/………./……………

                                                                                                        Bağımsız Bölüm No.

Adı Soyadı/ Unvanı              Vergi Kimlik No (*)  veya Sair Tesis (**)              

.….…………………………            ….….……………..               …….………………

.….…………………………             …….……………..                …….………………

                                                                                                          İmza/Mühür    

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Yukarıda bilgilerine yer verilen taşınmaza ilişkin cins değişikliği harcının tahsilini arz ederim. 

                                                                                                                                 …/…/......

                                                                                                                                   (İmza)

                                                                                                                              Ad / Soyad

Adres              :

-------------------------------------------

(*)  T.C. vatandaşı olan gerçek kişilerde T.C. kimlik numarası yazılacaktır.

(**) Bağımsız bölüm numaralarına göre maliklerin bilgileri yer alacaktır. Bu bölümün yetersiz kalması durumunda söz konusu bilgileri ihtiva eden bir liste eklenecektir.