2005 YILI MOTORLU TAŞITLAR VERGİSİ TUTARINA ESAS OLAN KASKO SİGORTASI DEĞERİ
BİLDİRİM FORMU
I - MÜKELLEF BİLGİLERİ
VERGİ
KİMLİK NUMARASI
 
ADI-SOYADI,  UNVANI  
İKAMETGAH ADRESİ  
II - TAŞIT  BİLGİLERİ
TESCİL TARİHİ  
PLAKA NO  
MARKASI  
MODELİ  
CİNSİ  
TİPİ  
SİLİNDİR HACMİ ( CM3)  
MOTOR NO  
ŞASİ NO  
A. KODU  
III _ BİLDİRİMİ DÜZENLEYEN YETKİLİ SİGORTA ACENTESİ BİLGİLERİ
Adı-Soyadı, Unvanı  
Vergi Kimlik Numarası  
Birlik Sicil Numarası  
Acente Numarası  
Adresi  
Bildirim Düzenlenme Tarihi  
Yukarıda özellikleri belirtilen  taşıtın 2005 yılı Ocak ayı itibariyle Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği tarafından belirlenen kasko sigortasına esas değeri .....................................................YTL dir.*

(Yalnız:  ....................................................................................................... YTL dir)**



Mükellef
Bildirimi  Düzenleyen
Adı-Soyadı 
Yetkili Sigorta Acentesi
İmza
 İmza-Kaşe
                                                                      

                                                                                               
*   Rakamla yazılacaktır.
** Yazı ile yazılacaktır.